스위스 치즈 모델(Swiss Cheese Model)

영국 맨체스터 대학교의 제임스 리즌ames T. Reason 교수는 스위스 치즈 모델The Swiss Cheese Model로 재해와 휴먼 에러의 관계를 설명했다. 스위스치즈 속의 불규칙한 구멍들은 좀처럼 겹쳐지지 않지만, 어쩌다 구멍의 위치가 겹쳐져 일치하게 되면 엄청난 구멍이 생긴다. 그처럼 관리되지 않은 잠재적 위험 요소들이 어느 순간서로 만나 복합적으로 작용하게 되면 대형사고가 발생한다는 이론이다. 리즌 교수는 일반적으로 대형사고는 개별적인 위험 요소를 관리하지 못한 휴먼 에러, 즉 인간의 실책으로 인해 발생하므로 평소 안전 시스템의 결함을 최소화하고 실책을 줄여서 재해를 예방하라고 강조한다.

휴먼 에러(human error) 연구의 대가인 영국 맨체스터대학교의 리즌(James T. Reason)은 사고발생 과정을 치즈 숙성과정에서 특수한 박테리아가 배출하는 기포에 의해 구멍이 숭숭 뚫려 있는 스위스(Swiss) 치즈를 가지고 설명하였는데, 이를 재해발생에 관한 ‘스위스 치즈 모델’(The Swiss Cheese Model)이라고 한다.

이 이론에 의하면 보통 사고는 연속된 일련의 휴먼 에러에 의해 발생하는 것이 일반적이고, 사고 이전에 오래전부터 사고 발생과 관련한 전조가 있게 마련이다.

다행히 시간축 상에서 사고방지를 위한 안전장치 등 방지체계가 잘 작동하면 휴먼 에러와 사고는 방지될 수 있다.

그러나 방지체계나 인간은 완벽하지 않기에 결함(치즈의 구멍)이 있게 마련이고, 이러한 구멍들을 통해 일련의 사건이 전개된다면 그것이 최종적인 휴먼 에러를 통해 사고로 이어지게 된다.

이 모델에서는 사고의 방지를 위해 휴먼 에러 방지를 가장 우선시한다. 휴먼 에러의 방지를 위해서는 안전장치와 방치체계(시스템)들의 결함을 최소화하여, 인간이 에러 발생을 최소화하는 것을 목표로 한다.

#하인리히의 법칙